김현아, 죽음을 배우는 시간, 창비

죽음을 준비하지 않으면 죽음보다 더 나쁜 일이 일어날 수 있다. 중환자실 기계음에 묻혀, 혼자서 정신줄을 놓은 상태로 비참하게 죽을 수 있고, 자식들은 재산 때문에 소송을 걸고 서로 원수가 될 수도 있다.
오늘날 죽음은 치료해야 할 질병으로 생각되고 있다.
서울대학교 병원을 포함한 상위 빅4 병원의 중환자실에서 죽어야 제대로 죽었다고 생각하는 세태가 되었다.
현대의학은 마치 “고칠 수 없는 병이 없는 것처럼” 허풍을 떨고 있다.
자연은 우리가 싸워서 이겨야 할 대상이 아니다.
우리 삶의 어떤 순간에도 죽음이 찾아올 수 있다.
33만 명이 사전의료의향서를 작성했지만, 그 뜻에 따라 생을 마감한 경우는 725명에 불과하다.
우리는 죽음의 일상성을 외면하고 이에 대한 논의를 회피하면서 산다. 그러다가 큰 대가를 치른다.
인간의 가치가 이윤과 쉽게 맞바꾸는 자본주의 사회에서 노화는 치료 가능한 병으로 둔갑하고 죽음은 병원에 외주를 주고 있다.
집에서 평온하게 눈을 감는 것을 최선으로 여기지만 그런 행운은 극소수에게만 주어진다. 죽음을 준비하지 않으면 죽음보다 더 나쁜 일을 당하게 된다.
나는 신을 믿지 않지만, 간혹 노력으로 해결될 수 없는 상황을 만나면 기도를 한다.
죽음은 누구에게나 언제든지 찾아올 수 있는 것이다. 어떤 사람에게만 벌어지는 특별한 비극이나 천벌이 아니다.
연수 기능이 마비되면 언어기능도 함께 소실된다.
좋은 의사가 되려면 “최선을 다할 때”와 “인제 그만 놓아야 할 때”를 분별할 수 있어야 한다.
요사이 의사들은 매뉴얼만 익힌 영혼 없는 기술자가 되고 있다.
죽음은 언제나 우리 곁에 있다.
죽음은 치료해야 할 질병이 아니다. 그런데 요즘 의술은 노화조차도 치료가 필요한 병으로 생각하고 있다. 자본주의는 죽음과 노화도 병원의 일로 만들고 있다.
수명연장은 의료의 기여도 있지만, 사실 식량의 안정적 공급에 따른 영양 상태의 개선과 근대사회로 이행하면서 발전한 공중위생의 공이 크다.
퇴행성 관절염은 40~50년 살도록 설계된 인간의 관절을 80년 동안 사용하면서 생긴 퇴화의 과정이다. 그래서 관절염을 가지고도 최대한 삶의 질을 보장할 수 있는 방향으로 접근해야 한다.
개인이 죽기 전 한 달간 사용한 의료비가 그 이전 평생에 걸쳐 사용한 의료비보다 많다.
무병장수는 헛된 꿈이다. 그런 경우는 없다.
우울증이 생기면 다른 원인 없이도 몸이 아플 수 있다.
통증의 원인이 정신적인 문제에서 기인한 경우에는 모르핀 진통제는 금물이다.
의사들이 처방하는 진통제의 종류는 3가지다.
- 아세트아미노펜 계열로 타이레놀이 대표, 경미한 통증에 많이 사용되고, 부작용이 적다. 일일 최대용량이 4g(6정) 이하
- 비스테로이드 계열, 아스피린 기반, 부루펜, 나프록센, 모빅, 세레블렉스 등, 위궤양, 위/장 출혈, 소화기 부작용, 심근경색, 신장기능 저해 등, 파스라고 불리는 패치도 여기 포함된다.
- 아편 계열, 강력한 진통제로 마약성, 구역질, 변비, 인지기능 저하, 의식 저하 등을 초래할 수 있다.
연골 주사는 퇴행성 관절염 환자의 손상된 연골을 치유한다고 잘못 알려져 있는데, 기대 효과로는 100% 진통 효과뿐이다.
환자가 가장 많이 복용하는 약으로는 진통제가 61%, 혈전 억제제 54%, 향정신성 약물 51% 순이다.
누워 가만히 있는 와상 상태로 2주간 경과하면 운동 관절의 가동범위가 상당히 줄어든다. 사람의 몸은 움직여야 한다.
욕창은 뼈와 인접한 피부에 과도한 압력이 가해지면서 피부와 피하조직이 손상되어 발생한다.
사망에 유의미한 영향을 미치는 요인으로, 흡연이 약 2배, 하루 7잔 이상의 음주 1.1~1.5배, 과거 1년간 응급입원 3회 이상 4배 이상, 심방세동, 향정신성 약물이나 스테로이드 복용 1.4~1.6배, 식욕감소 1.3배, 체중감소 1.2배 등이 있다.
임종 몇 주 전에는 활동 수행능력 감소, 섭취량 및 배설 양 감소, 쇠약감, 변비, 황달, 부종, 욕창 등의 증상이 나타난다. 그러나 임종 일주일 전에는 의식변화, 진정(외부 자극에 대한 반응 저하), 수축기 혈압 감소, 구강 건조 등의 증상을 보인다. 특히 임종 하루 이틀 전에는 혈압이 현저히 떨어지고, 가래 끓는 소리를 내며, 눈을 위로 치켜뜨는 증상을 보인다.
임종이 가까워지면 통증은 오히려 감소한다.
임종 환자의 50%는 거의 고통을 느끼지 못하며, 25%는 가벼운 통증이나 중 정도의 통증을 느낀다.
임종 환자의 가래 끓는 소리를 임종 천명이라고 한다. 이것은 신체기능이 쇠약해져 기관지에 고인 분비물을 뱉어내거나 삼킬 수 없으면서 기도 내에 분비물이 쌓여 발생한다. 임종 천명은 죽기 전 17~57시간 전에 들리는 것으로 보고되고 있다. 이 증상이 일어날 때 즈음에는 대부분 혼수상태이며 환자는 불편함을 거의 느끼지 못한다. 지켜보는 가족들만 당황할 뿐이다. 이 상태에서 보호지들이 참지 못하고 병원의 중환자실로 옮기는 순간 연명치료의 굴레에 빠져들게 된다.
임종 치료에는 두 가지가 있다. 임종 치료는 관점에 따라 전혀 다른 방식으로 환자를 치료한다.
- 연명치료; 죽음의 각 단계에서 나타나는 모든 증상을 치료해야 하는 질환으로 본다.
  - 오랫동안 임종의 경과를 지나서 온 노인에게 이런저런 검사를 하면 당연히 검사한 숫자만큼의 이상소견이 발견된다.
  - 병원으로 옮기는 즉시 기관지에 쌓인 분비물을 제거하기 위해 흡인기를 연결한다.
  - 폐렴 소견이 발견되면 항생제 치료를 하고 산소포화도가 낮으면 인공호흡기를 단다.
  - 전해질 이상 소견이 발견되면 곧장 정맥으로 수액 공급 치료에 들어가고
  - 신장 기능이 바쁘면 투석을 하게 된다.
  - 혈압이 낮으면 혈압을 높이기 위한 여러 약제를 투여한다.
- 완화치료; 죽음의 각 단계에서 나타나는 현상을 죽음에 이르는 과정으로 본다.
  - 환자가 통증이나 정신적 스트레스로 받는 고통을 최소화하는 치료를 한다.
사람이 물을 전혀 먹지 않고 생존할 수 있는 기간은 길어야 3~4일이다.
임종 환자는 탈수가 되어도 갈증을 호소하지 않는다.
가장 평화로운 임종은 다음 3가지고 조건을 충족한다. 이는 모두 병원의 중환자실에서는 지켜지기 어렵다
- 불안함에서 벗어날 것
- 혼자 임종하지 않을 것
- 아이들과 함께 있을 것
큰스님이 열반에 들기 전에 곡기를 끊고 죽음을 재촉했다는 이야기가 좋은 임종의 예이다. 곡기를 끊고 죽음을 향해 걸어가는 모습은 구차한 영양제로 삶을 연장하는 것만큼 고통스럽지 않다.
우리는 병에 항상 이유가 있어야 한다고 생각한다. 그러나 한마디로 정리할 수 있을 만큼 인과관계가 단순한 질병은 거의 없다. 한 83세의 할머니는 그냥 밥이 보기 싫다고 했다. 이런 병은 교과서에도 없다.
CT를 한번 촬영하면 8년 치의 방사선을 한 번에 맞는 수준이다. 검사하다가 암에 걸릴 수 있는 것도 모르고 조기암을 진단을 위해 정밀 촬영을 해 달라고 한다.
노인이 이유 없이 아프면 두 가지 접근 방법이 있다. 나쁜 병이 있는지 찾아보는 것인데 대부분 아무런 이상을 찾지 못한다. 둘째 방법은 죽음으로 가는 과정으로 받아들이고 죽음을 준비하는 방법이다.
생로병사에는 항상 답이 있는 것도 아니고 답이 있어야 하는 것도 아니다.
암도 노환의 일종이다.
모든 암은 65~69세에 가장 많이 발생한다. 초고령 나이도 이때와 비슷하다. 암은 교정하지 못한 유전자 결함에서 생기는 병인데 나이가 들면 당연히 발생확률이 높아진다. 나이가 들수록 유전자 결함이 누적되기 때문이다.
전체 암의 50% 이상이 70대 이상에서 생긴다.
암 사망률이 정점을 찍는 연령대가 75~79세이고, 암으로 사망한 사람의 53%가 75세 이상의 고령자이다.
75세 이상에서 많이 발생하는 암으로는 남자는 전립선암, 위장관암, 방광암, 신장암 순이고, 여자는 유방암, 폐암, 위장관암, 췌장암, 자궁암 순이다.
암은 노환의 일종으로 이해해야 한다.
암의 조기 진단에 대해서도 다시 한번 생각해 보아야 한다
과도한 검사가 오히려 독이 될 수도 있다.
유방조영술에 의한 암 진단 검사가 암 조기 발견에 정말 도움이 되는지 의심스럽다.
목 앞에 칼자국이 있는 여성 환자가 많은데 갑상선암 환자들이다.
갑상선암은 부검하면 나오는 암인데, 경과가 완만하고 그 자체로 환자의 생명을 빼앗는 경우는 드물다. 그래서 죽을 때까지 가져가는 암이라고도 한다.
초음파검사를 하면 갑상선 이상 같이 보이는데, 갑상선을 바늘로 찔러보면 암세포가 심심치 않게 나오는 기관이다
갑상선암이나 유방암, 전립선암을 암 분류에서 제외하는 문제를 논의하고 있다. 떼어내지 않아도 별 영향이 없는 경우는 암이라는 이름이 붙이지 말자는 의견이다.
조기 검진을 하나, 암을 모르고 증상 발병 후 조치를 한 경우, 두 가지 경우 생존 기간이 비슷하다.
가급적 갑상선에 초음파를 대지 마라. 좋은 일보다 나쁜 일이 생길 가능성이 더 높다.
초음파 검사를 이용한 갑상선 암 검진이 갑상선 암을 줄이는 데 효과가 없다.
노인들은 아프다. 관절염 때문에 아프고, 허리 디스크로 아프고, 신경통 때문에 아프고, 때로는 아무 이유 없이 아프기도 하다.
통증은 하나의 원인에 의한 경우가 거의 없다.
관절염 환자들이 염증을 다 치료해도 여전히 통증을 호소하는 경우가 있다. 원인은 모르지만, 통증을 전달하는 신경회로가 변형되었기 때문일 수도 있다. 아픔을 느끼지 않아야 할 상황에서 아픔이 느껴지도록 통각 신경계가 재설정되었기 때문이다.
아무런 이유를 찾지 못한 채 계속 고통을 호소하는 환자들이 있는데 대표적인 예가 섬유근통이다.
만성 통증의 가장 위험요소는 나이다. 만성 통증은 나이가 들면 발생 빈도가 증가한다.
통증도 노환의 일종이다.
죽음 앞에서 모든 이는 평등하고 그 누구라도 시간의 바닷속으로 들어가 버리고 나면 세상은 마치 그가 존재하지도 않았던 것처럼 계속 아무 말 없이 이어질 것이다.
인공호흡기를 다는 경우 대부분 죽음의 원인은 폐렴 때문이다. 신체 상태가 쇠약하다 보니 면역력도 떨어지고 가래를 내 밭을 능력도 떨어지면서 잡균들이 숨길을 통해 사정없이 폐로 파고든다.
호흡곤란이 오고 보호자가 당황스러워하면 이것도 다 사망의 과정으로 집에서 편안히 돌아가시게 하는 것이 좋다. 병원으로 모시고 가는 순간부터 연명치료의 지옥으로 들어가게 된다. 이렇게 상급병원으로 옮기는 순간부터 이미 환자와 보호자들은 선택권을 잃게 된다.
인공호흡기는 달기는 쉽지만 떼는 것은 불가능하다.
인공호흡기를 견디기 위해서는 결국 자발적인 호흡중추까지 마비되도록 진정제를 투여해서 환자를 깊은 무의식상태로 떨어뜨리는 방법밖에 없다.
삶의 마지막 순간에 대해 끝까지 이야기를 꺼리는 사회 분위기 때문에 정말 사망의 순간이 왔을 때야 허둥지둥하게 된다. 결국 급할 때 갈 수 있는 곳은 응급실밖에 없다.
현대 의료는 질병을 환자라는 개인과 분리하여 잘게 쪼개고 또 쪼갠 뒤 그 조각만 치료하고 있다.
의료기술의 발달에 따라 생과 사의 경계를 모호하게 만드는 임종 문화의 혼란상이 전개되고 있다.
장 기능이 상실되면 수액 요법을 쓰고, 신장기능을 잃으면 투석을 한다. 호흡이 멈춘 환자는 인공호흡기를 달아 생명을 연장한다. 심장이 멈춘 환자조차 에크모를 달아 목숨을 연장할 수 있는 현 상황에서 도대체 무엇이 죽음이고 무엇이 삶인지 혼란스럽다.
항상 죽음을 생각하며 삶을 살아야 한다.
현재 모든 의료기관의 디폴트 옵션은 연명치료를 하는 것으로 되어 있다.
아버지의 유산은 “돈이 아니라, 성구함이 아닌, 면도용 컵이 아니라 똥”이라는 것을, 마국 작가 필립 로스의 “아버지의 유산”에서
죽음에 대해 평소에 이야기를 나누어야 한다. 다가오는 죽음을 자신이 인정하더라도 주변 사람들이 인정하지 않으면 일은 점점 더 어려워진다.
사전의료의향서가 효력을 발휘하려면 어느 시점에서 더 이상 병원에 가지 않겠다는 내용이 들어 있어야 한다. 생물학적인 죽음인 침대에서 벗어나지 못하고 이 상태에서 회복 가능성이 없으면 연명치료를 하지 않는 것이 맞다.
늙음의 과정을 모두 병으로 간주하면 안 된다.
중환자실 입실 환자의 생존율은 64~66% 정도이며 노인은 44% 수준으로, 이보다 훨씬 낮다
암, 신부전, 폐렴의 경우 생존율이 낮고 심근경색, 뇌혈관 질환의 경우 생존율이 상대적으로 높은 편이다.
요사이 중환자실은 이미 노인들이 삶을 마감하는 장소로 둔갑하고 있다.
중환자실에 들어가면
- 우선 심박수, 산소포화도, 호흡수를 모니터링하기 위해 몸에 전극을 부착한다;
- 수액이나 약물 투여를 위해 말초정맥선에 삽관을 하고 추가로 목이나 앞가슴을 통해 중심정맥에 삽관
- 동맥혈압을 측정하기 위해 손목의 요골동맥이나 사타구니의 대퇴동맥을 통해 동맥 삽관을 한다.
- 인공호흡이 필요하면 기도 삽관을 한다. 이 때 자발 호흡을 억제하기 위해 강력한 진통제를 투여해 환자를 의식이 없는 상태로 만든다
- 신장 기능이 떨어지면 핼액 투석을 한다.
- 심장 기능이 저하되면 에크모를 설치하는데, 이때 목이나 사타구니로 두 개의 관을 꼽고 한족으로 정맥혈을 뽑아내서 산소를 공급한 후 동맥으로 산소포화가 된 혈액을 공급한다.
중환자실 치료는 여러 후유증을 남긴다. 가장 큰 문제는 감염이다. 중환자실에는 항생제에 저항성이 높은 극강의 병원균이 우글거린다. 감염과 함께 또 하나의 문제가 섬망이다. 인공호흡기를 단 환자의 60~80%가 섬망을 경험하는데, 쉽게 말해 정신줄을 놓는다. 이를 중환자치료 증후군이라고 한다.
병원에서는 사망 상태의 환자라도 법적인 책임을 피하고자 심폐소생술을 하는 것이 관례처럼 되어 있다. CPR을 쇼피알이라고 하기도 한다. 쇼를 해야 하기 때문이다.
이젠 죽었어도 죽었다고 말하지 못하는 사회가 된 것 같다.
냉동인간 등 다양한 의료기술의 발전에 따라 앞으로는 영생하는 슈퍼리치들만 군림하는 지옥이 될 것이다.
인생은 붙잡고 있는 것과 놓아주는 것 간의 균형 잡기이다. 시인 루미
내 몸에 무슨 일이 생겼을 때, 그것이 자동차의 타이어를 가는 수준의 일이면 병원에 가서 치료해도 된다. 그러나 그 이상의 대수리가 필요하면 난 하지 않을래. 암환자로 여행을 떠난 미국의 채리 할머니
그동안 풀어놓은 말 빚
임종 준비
- 재산을 정리한다. 잘못하면 자녀끼리 원수가 된다. 가족 입회하에 공증을 받는 방법이 가장 확실하다.
- 사전의료의향서 작성이 끝이 아니다. 병원에 들어서는 순간 사전의료의향서는 의미가 없고 죽음은 치료해야 하는 질병이 된다;
- 죽음의 장소를 결정한다.
사람들은 누구나 하루만 아프다가 죽었으면 하는데, 그런 죽음은 없다. 사고사나 급사가 아닌 다음에는 이런 일이 일어나지 않는다.
죽음의 과정에서 가장 먼저 나타나는 현상이 보행실조이다.
밥 수저 놓을 때까지 계속 움직여야 하는 것이 인간의 신체다.
노인장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등으로 인해 혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양보호사나 요양 시설 등을 통해 신체활동 또는 가사 지원 등의 서비스를 제공하는 제도이다.
못 드시는 것도 임종의 과정으로 이해하고 받아들이는 자세가 필요하다.
암에 걸리면 우선 수술할 수 있는지 알아보고 수술이 가능하다면 당연히 암을 제거해야겠지만, 그 이외의 경우에는 암과 함께 살다 가는 자세가 필요하다. .
암을 발견하는 경우
- 증상이 생겨서
- 건강검진에서 암 검사 하다가
- 다른 검사를 하다가 우연히
조기 검사를 하나 증상이 생겨서 발견한 경우 생존 기간은 비슷하다. 늙고 쇠약해져서 건강 상태가 나빠진 연후에 암 검사 같은 것은 무의미하다.
암이 전이된 상태로 발견되면 암으로 죽으라는 의미로 받아들이면 된다.
전이되어도 항암치료로 완치 가능성이 50% 이상이면 항암치료를 시도해 볼 수도 있지만 10%라는 말은 말장난으로 완치 가능성이 거의 없다는 의미다.
혼자 바깥 외출이 어려워지면 사회적으로 죽은 상태다. 이때는 집에서 책을 읽거나 글을 쓰는 정도로 소일할 수 있다면 그렇게 여생을 보낼 것이다.
다음 단계로 침대 밖을 나가지 못하게 되면 혼자 힘으로 대소변도 어렵다는 의미로 생물학적으로 죽은 상태다. 이 상태로 더 이상 살고 싶지는 않다. 이때 병원에는 절대 가지 않을 거다. 기력이 쇠해져도 그냥 내버려 둬라. 그것도 죽어가는 과정이지 치료해야 할 질병이 아니다.

김현아, 죽음을 배우는 시간, 창비

JungTae Lee

Leave a Reply Cancel reply